الذأب الحمامي الجهازي والحمل

يعتبر من أمراض النسج الضامة و أمراض الغراء ، وهو نادر الحدوث بشكل عام و من المحتمل أنه ينجم عن التفاعلات بين جينات ذات حساسية معينة و البيئة، و يؤدي هذا التفاعل إلى استجابة مناعية شاذة مع فرط ارتكاس الخلية اللمفاوية T و B ، والذي لا يمكن لجمه و كبته بالطرق المنظمة المناعية العادية. تتأذى النسج والخلايا بهذا المرض بوجود أضداد ذاتية المنشأ ومعقدات مناعية مجهولة السبب .

أكثر الحالات تشاهد عند النساء ، فهو مرض الإناث و عادة في سن الإنجاب ، و يمكن كذلك أن يصاب الرجال و الأطفال والكهول ، ولهذا كان لهذا المرض حيز مقبول في ممارسة التوليد.
تقدر عدد الإصابات بالولايات المتحدة ب- 500.000 – 600.000 حالة و نسبة انتشاره تقريباً 10 - 50 لكل 100.000 من السكان .

لهذا المرض تأهب وراثي يثبته إصابة كل من التوأمين في أحادية البيضة . إن العوامل البينية التي تثير هذا الداء غير معروفة باستثناء الضوء ( UV-B) و احياناً ( UV-A) ، و إن أكثر من 70 % من المرضى يكونون حساسين للضوء.
و هنالك عوامل أخرى متورطة في إثارة هذا الداء (نبات الفصة) و بعض المواد الكيميائية مثل الهيدرالازينات و بعض أنواع أصبغة الشعر.
و بالرغم من أن بعض الأدوية يمكنها أن تحرض على ظهور مرض شبيه بالذأب، إلا أن هنالك اختلافات سريرية واضحة ، وكذلك في الضد الذاتي بين الذأب التلقائي و الذأب المحرض دوائياً . تعتبر الأنوثة من العوامل المؤهبة بوضوح و ذلك لأن انتشار المرض بين النساء في سنوات الإنجاب هو أعلى مما عند الرجال بمقدار سبع إلى تسع مرات و تقل هذه النسبة بنسبة 3 إصابات للإناث و إصابة للذكور بعد سن الحكمة .
و يمكن لهذه الظاهرة أن تفسر بعلاقة استقلاب الهرمونات الإستروجينية و الأندروجينية بهذا الداء.
الأعراض والمظاهر السريرية
تختلف شدة الإصابة من مريض لآخر ، وقد تكون الإصابة محددة بالجلد (ذأب جلدي) و دعي هذا بالذأب القريصي الحمامى Discoid Rash وهي مظهر من مظاهر الذأب الجسدي . هنالك بعض الحالات من الإصابة الجسدية و التي تكون صاعقة مهددة للحياة، و تصاب الكلية بالتهاب البرانشيم الكلوي (الكبب) الحاد. الذي يترافق مع ارتفاع توتر شرياني شديد و قصور كلوي. و قد ينجم الموت عرا الإصابة العصبية أو القلبية أو بسبب نقص الصفيحات الدموية والنزف المرافق والإنتان الصاعق .
المظاهر السريرية في S.L.E
• الجهازية: 95 % من المرضى ، الآلام المفصلية - الآلام العضلية - التهاب المفصل - التهاب العضلات .
• الجلدية: 80 % ، الطفح الوجني Molar Rash - الطفح القرصاني Discoid Rash
• الدموية : 85 % ، فقر دم مزمن- فقر دم انحلالي- نقص الصفيحات- نقص الكريات البيض.
• العصبية: 60 % ، الخلل الوظيفي الإدراكي- الذهان- النوبات.
• القلبية الرئوية : 60 % ، ذات الجنب- التهاب التامور- التهاب العضلة القلبية
• الكلوية : 50 % ، بيلة بروتينية- أسطوانات- قصور كلوي
• معدية معوية: 45 % ، مغص- غثيان- إسهال- خلل وظائف الكبد.
• فقد الأجنة : 20 - 30 %
• العينية: 15 % ، الالتهاب الوعائي الشبكي- التهاب الملتحمة.
• الخثار : 15 % ، الخثار الوريدي - الخثار الشريانى.
الاضطراب المناعي
إيجابية الخلية L.E إيجابية مضاد ds DNA، أضداد مضادة. VDRL , sm إيجابي كاذب.

الأضداد المضادة للنواة :
عيار غير طبيعي من ANAs بواسطة التآق المناعي أو التقيم المعادل في غياب الأدوية التي تحرض ANAs .
ما هو أثر الحمل على داء الذأب الحمامي الجهازي ؟
إن هذا التساؤل جدير بالاهتمام و ذلك لإعلام المريضة و ذويها عن أثر الحمل على سير هذا المرض أثناء الحمل و كذلك أثره على الحياة المستقبلية .
ذكرت أكثر التقارير أن الحمل بحد ذاته لا يزيد من وخامة و سير الداء أثناء الحمل و قد يتفاقم الداء إذا ما توقفت المعالجة المثبطة للمناعة أثناء الحمل خوفاً من أثرها على الجنين. و على هذا لا مانع من الاستمرار بالحمل مع الاستمرار بالمعالجة.
هل تزداد تأثيرات الذأب الحمامي الجهازي على الوظيفة الكلوية بسبب الحمل ؟
لوحظ أنه بالنسبة للنساء اللواتي لديهن فشل كلوي قبل الحمل و ذلك بحدوده الدنيا فإن الوظيفة الكلوية بقيت جيدة في معظمهن ، في حين تأذت في حوالي 10 % و لكن شفيت بعد الوضع، وفي 10 % أخرى تأذت و بقيت على حالها.
و حين حدوث الفشل الكلوي أثناء الحمل لمريضة مصابة بداء الذأب الحمامي فإنه من الصعب بمكان معرفة هل هذا الفشل ناجم عن حالة ما قبل الإرجاج أو أنه ناجم عن التهاب البرانشيم الكلوي (الكبب) الحاد العائد إلى هذا الداء؟
و كما ذكرت سابقاً : فقد وجد أنه ليس من الشائع أن يتفعل الذأب أثناء الحمل و أن الحمل المترافق بفترة هجوع للمرض حتى بحال وجود مرض كلوي ؛ قد تستمر فيه حالة الهجوع أو على الأقل نحصل على نتيجة حمل ناجحة في معظم الحالات.
و على هذا يعتقد بأن النتيجة المثالية للحمل تتحقق عندما يتم الحمل وبعد هجوع المرض وقبل الحمل بمدة لا تقل عن 6 أشهر مع وظيفة كلوية جيدة. أما حدوث الحمل خارج فترة الهجوع أي بوجود آفة فعالة و خاصة وجود التهاب بالبرانشيم الكلوي فتزداد شدة الداء و اختلاطاته من إسقاط و إملاص وولادة باكرة مع زيادة في حدوث حصار لقلب الوليد. وقد ذكر في بعض الحالات زيادة شدة الداء عقب الولادة، استمرت هذه الظاهرة لمدة 4-6 أسابيع بعد الوضع.
الذأب ، وأثره على حالة ما قبل الإرجاج و الإرجاج
يعتبر الذأب الجسدي من العوامل المؤهبة لحالة ما قبل الإرجاج و الإرجاج. و يزداد هذا التأهب بوجود آفة كلوية برانشيمية، و إنه لمن الصعب بمكان التفريق من الناحية السريرية بين اعتلال الكلية الذأبي و ما بين الإرجاج الشديد حين اختلاطه بالصمت الكلوي . و كذلك فإن الإصابة العصبية المركزية المرافقة لداء الذأب الجسدي قد تتظاهر باختلاجات تشابه اختلاج حالة ما قبل الإرجاج أو الإرجاج. و على هذا تتدبر حالات الذأب الجهازي و اختلاطاته كما لو أنها ناجمة عن حالة ما قبل الإرجاج أو الإرجاج باستخدام مركبات سلفات المغنيزيوم والهدرالازين ، وإتمام فعل الولادة مع الاستمرار بإعطاء مثبطاث المناعة (ستيررئيدات).
و بغض النظر عن الحمل فإن أكثر الأسباب المؤدية للوفاة هي فرط التوتر الشرياني الخبيث مع التهاب الكبب و الكلية الحاد و الحوادث العصبية كالنشبات و السبات و الإنتان.
التأثير على الجنين والوليد
إن الإصابة بهذا الداء تستهدف الأوعية الدموية الصغير و على هذا فهنالك خلل واضح في التروية الرحمية المشيمية الجنينية ، وهذا بدوره يؤدي إلى حدوث تأخر بنمو الجنين داخل الرحم Fetal growth restriction ، كما أن وجود الأضداد المضادة لعوامل التخثر Anti Cardiolipine يترافق مع زيادة عالية بنسبة فقدان الأجنة و الإسقاطات العفوية المتكررة Habutial Abortion – Pregnancy Loss. هذا ويمكن أن ينتقل الذأب الحمامي الجسدي لدى الأم للجنين و من ثم يتظاهر عند الوليد حين الولادة و ذلك بعبور IgG anti-ssA أو ssB-Anti عبر المشيمة ، مما يؤدي إلى حدوث التهاب العضلة القلبية المنتشر مع حدوث حصار قلبي خلقي ناجم عن تليف المنطقة بين العقدة الأذينية- البطينية و حزمة هيس ، وهذا بدوره يؤدي إلى هجمات من ظاهرة آدامز ستوكس، أو لقصور قلب عند الجنين والوليد ، و قد يحتاج الأمر إلى استخدام ناظم خطا لدى الوليد .
إن حصار القلب للجنين يمكن أن يحدث لأمهات لا تبدو عليهن أي مظهر من مظاهر الداء ، ولكن يمكن أن يحدث الداء لديهن لاحقاً و على هذا فإنه من الواجب تقييم كل الأمهات المرضعات اللواتي لديهن أطفال مصابون بحصار قلب. كما أنه من الواجب تحري الأمهات اللواتي كشف لدى أجنتهم حصار قلب أثناء الحمل و ذلك بالاستعانة بالصدى. و يمكن أن يصاب الوليد بالذأب الجلدي و نقص الصفيحات و انحلال الدم بالمناعة الذاتية وجميعها عابرة و تزول خلال بضع أشهر. و إن أكثر تشوه جنيني مرافق للذأب هو الجنف الفحجي.
أثر الذأب الحمامي الجسدي على سير الحمل والجنين والوليد
1- ازدياد نسبة حدوث ضياع الحمل (الإجهاضات المتكررة) موت محصول الحمل بالأشهر الأخيرة (ولادة باكرة)- تأخر نمو داخل الرحم.
2- ازدياد حالة ما قبل الإرجاج و الإرجاج.
3- ازدياد نسبة حدوث انفكاك المشيمة الباكر
4- حصار قلبي جنيني.
5- الجنف الفحجي للجنين.
الأضداد المرافقة لداء الذأب الحمامي الجسدي
- الأضداد المضاد ة للفوسفولبيد Anti Phospholipid antibodies
- الأضداد المضادة للتخثر الذأبي Lupus anticoagulant antibodies
- الأضداد المضادة للشحم القلبي Anti Cardiolipin antibodies

إن وجود مثل هذه الأجسام الضدية في الدم الحامل للحامل المصابة بالذأب الحمامي الجسدي تؤدي كما أسلفت على زيادة الميل لداء الخثار الوريدي و الشرياني و منه حدوث اعتلال في منطقة ارتكاز المشيمة مع الغشاء الساقط الحملي، مع حدوث احتشاءات واسعة بالمشيمة ينجم عنها تأخر نمو الجنين و الإسقاطات العفوية المتكررة و موت الجنين، و انفكاك المشيمة الباكر الذي غالباً ما يترافق بارتفاع توتر شرياني و نوبات من فقر الدم الانحلالي مع إيجابية كاذبة للفحوص المصلية للسفلس ( V.D.R.L ) .
هل من الضروري والحتمي أن كل مريضة لديها إيجابيةLupus anticoagulant antibodies أو Anti phospholipid antibodies أو Anti cardiolipin antibodies هي مريضة مصابة بمرض الذأب الحمامي الجسدي ؟
الجواب لا فقد تكون هذه الفحوصات إيجابية و بحالة منعزلة عن وجود المرض بأعراضه الجسدية ، ولكن ممكن أن يتظاهر المرض في مرحلة ما من مراحل العمر، و هذا ما نلاحظه عند بعض الأمهات المصابات بالإجهاضات المتكررة مع تفاعلات إيجابية و بدون أي مظهر من مظاهر المرض الجسدي المتعددة.
التدبير والعلاج
يهدف التدبير إلى:
1- السيطرة على الهجمات الحادة و الشديدة حالاً حين ظهورها.
2- الدعم الدائم للمحافظة على الأعراض المكبوتة.
3- الوقاية من العوامل التي يمكن أن تهيأ للهجمات الحادة علماً بأن هذا الداء غير قابل للشفاء التام .
تنصح المريضة بالراحة التامة بقدر الإمكان بالسرير و خاصة حين حدوث الهجمات الحادة- النوم الكافي - تجنب الإرهاق الفيزيائي و الضياء . وقد لوحظ أثر الوضع الاجتماعي والاقتصادي بتطور هذا الداء ؛ إذ ينخفض معدل البقيا عند المجموعة ذات الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض.

المعالجة لدوائية:
إن 25 % من المرضى لديهم أعراض مرضية خفيفة و دون تظاهرات شديدة حادة مهددة للحياة، رغم أن العجز قد يحدث بسبب الآلام المفصلية و الحمل و التعب ، وتعالج مثل هذه الحالات بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAD ، و لا يوجد استطباب للستيروئيدات القشرية السكرية في مثل هذه الحالات الخفيفة.
و بالنسبة للآفات الجلدية ينصح باستعمال المراهم الحاوية على الستيروئيدات السكرية موضعياً. كما أن التهاب الجلد و كذلك التهاب المفاصل و العضلات يمكن أن تسيطر على هذه الظواهر باستعمال الأدوية المضادة للبرداء (الملاريا) ؛حيث يمكن إعطاء جرعة 400 ملغ يومياً من هيدروكسي كلوروكين.
أما الحالات الشديدة و المهددة للحياة و المسببة للعجز الشديد فتعالج بجرعات عالية من الستيروئيدات السكرية .
إن استخدام العناصر القاتلة للخلايا Cytostatique المستعملة في معالجة الأورام الخبيثة Azothiopring B وكلور أمبيوسيل و Cyclophosphamid ؛ يمكن لها أن تكون مفيدة في السيطرة على المرض الفعال و إنقاص معدل ثورات المرض و إنقاص الحاجة من الستيروئيدات .

و لقد اقترحت عدة معالجات تجريبية بما فيها فصادة المصورة المترافقة مع السيكلوفوسفاميد والسيكلوسبورين و الغاماغلوبولين عبر الوريد و التشعيع التام للعقد اللمفاوية و زيت السمك وأضداد الخلايا اللمفاوية T ، أما أثناء الحمل فينصح بإعطاء جرعة قليلة من الأسبرين 80 ملغ يومياً مع 20-80 ملغ يومياً من ال- Prednison ، و هذا ينعكس على تحسس أداء الوظيفة الإنجابية بالحد من الإجهاضات العفوية المتكررة المترافقة لهذا الداء لا مانع من استعمال الستيروئيدات القشرية أثناء الحمل إذا استطبت و لم يلاحظ زيادة في التشوهات الخلقية للأجنة كما أنه يمكن استعمال ال- Heparin تحت الجلد مرتين يومياً بجرعات كاملة مضادة للتخثر ، وإن إعطاء العلاج أثناء الحمل ضروري و حتمي لأن خطر و أثر العلاج أقل بكثير من خطر المرض الغير المعالج .
يقترح البعض زيادة الجرعة المثبطة للمناعة حين الوضع وفي فترة النفاس وإن لم يثبت أن
هذا المرض تزداد فوعته بعد الوضع.

و إليك دراسة مكونة من 27 حالة حمل لدى (13) مريضة مصابة ب- SLE كل المرضى موضع الدراسة كن مصابات بالمرض الجهازي المتعدد المظاهر مع إيجابية فحص خلية LE وفحص أضداد مضادات النوى. و في كل الدراسة تم تشخيص المرض بناء على أربع تظاهرات مرضية معتمدة من الجمعية الأمريكية للروماتيزم.
كان معدل فقدان الأجنة Pregnancy Loss 33 % مقارنة مع النسبة العادية و المقدرة ب- 10 % في الولايات المتحدة الأمريكية.
1 - حدث تفاقم للمرض خلال النصف التالي للحمل ل- 6 مريضات أجري تجريف رحم دوائي عند اثنين منهن ، وتمت الولادة بتمام الحمل للأربع الباقيات.
2 - حدث تفاقم للمرض في 3 مرضى عقب الولادة.
3 - أجريت قيصريتان انتخابيتان لحالتين.
4 - تمت المعالجة بال- 50 Prednison ملغ يومياً 19 من أصل 27 حالة حمل.
5 - تم أخذ ال- Prednison طول فترة الحمل ل- 16 حالة حمل.
6 - ترافقت المعالجة بالستيروئيدات مع مضادات الملاريا بخمس حالات ، وقد تبين أن المعالجة الهجومية بالستيروئيدات أفضل من الإجهاض الدوائي للسيطرة على نشاط المرض خلال الحمل ؛ بما أنه لم يوجد أي دليل قاطع كما ذكرت بأن المعالجة بالستيروئيدات ذات أثر مشوه على الأجنة .
و قد ثبت أن هبوط مستوى المتممة C3 و C4 في المرضى المصابين ب S.L.E هو المشعر المنبأ على بدء الأعراض ، ويرشدنا أثناء المعالجة . وعلى هذا فإن فحص مستويات المتممة يبقى أداة المراقبة الأفضل في متابعة مرضى SLE خلال سير الحمل.
تنظيم الأسرة والذئبة الحمامية
ينصح بشكل عام أن تكون العائلة قليلة العدد و إنقاص عدد الحمول لأن الحمل هو عبء و جهد على الأم ، وقد يكون مؤذياً للداء بحد ذاته . و يفضل إذا قرر الحمل أن يخطط له بأن يحدث بعد هجوع المرض على الأقل لمدة 6 أشهر، و لا ينصح بالحمل في حالة ثورة الداء
لا يفضل إعطاء الحبوب المانعة للحمل الهرمونية، و كذلك اللولب لأنها تزيد من حدوث داء الخثار و الإنتان و خاصة عند المريضة التي تتناول الأدوية المثبطة للمناعة . يستطب إجراء ربط و قطع البوقين أو ربط الأسهر عند الزوج.
معدل البقيا Morbidity & Mortality
في دراسة لـ 609 حالة من داء الذأب الحمامي فإن معدل البقيا لمدة عشر سنوات كان 86 % و انخفض هذا إلى 65 % للمرضى المصابين بالتهاب البرانشيم الكلوي، و الموت غالباً ما ينجم عن قصور كلية حاد أو نزف دماغي أو حالة إنتانية صاعقة.

حالة سريرية :
السيدة ع. ع. 23 سنة من العمر راجعت العيادة الولادية حاملاً بالأسبوع الثامن متزوجة منذ سنة تقريباً. المريضة تدعي أنها و شقيقتها مصابتان بداء الحمامي منذ الطفولة و كانت تتعالج ببعض الأدوية (NSAD) من حين لآخر، و هي الآن بحالة عامة حسنة، لا تشكو إلا من بعض الأعراض الوحامية الخفيفة .
- أجري للمريضة الفحوص المخبرية التالية:
C.B.C - سرعة التثفل - كرياتين المصل - وظائف الكبد- مضاد ds DNA مستويات متممة المصل C3 و C4 فحص بول و راسب (+) الآحين- التوتر الشرياني 110 / 70 و كانت الفحوص كلها ضمن الحدود الطبيعية مع إيجابية ds DNA ( الواسم لوجود الداء الذأبى الحمامي ) المريضة لا تتناول أي دواء ما عدا بعض مركبات الحديد- الصدى أظهر وجود حمل لجنين حي متناسب مع سن الحمل- في الأسبوع 20 من الحمل بدأت تشكو المريضة من حس تعب شديد مع آلام جسدية معممة عضلية و مفصلية التوتر الشريان 130/ 900- فحص البول أظهر وجود الآحين (+++)- كرياتين 1.2 ملغ/di بول 24 ساعة ضمن الحدود الطبيعية من ناحية الحجم، استمر الحمل مع المراقبة اللاصقة لكل من الأم و الجنين بقياس التوتر الشرياني، وفحص البول الدوري اليومي تقريباً- و عيار كرياتنين الدم. الفحص بالصدى في الأسبوع 28 أظهر مظهراً لنقص النمو داخل الرحم مع قلة بالسائل الأمينوسى- التوتر الشرياني 140/90 البيلة الآحينية إيجابية باستمرار، الكرياتينين 1.4 ملغ/ di لأكثر من مرة، كمية البول المطروحة ضمن الحدود المقبولة .
- في بدء الأسبوع 29 أصيبت المريضة بآلام بطنية قولنجية الشكل استمرت لثلاث ساعات شخصت على أساس أن ذلك مخاض مبكر . وضعت المريضة في غرفة المخاض مع المراقبة اللاصقة للتوتر الشرياني ، ودقات قلب الجنين ، و تواتر التقلصات ، و درجة اتساع العنق ، وتشكل جيب المياه. بعد ثلاث ساعات لم يلاحظ أي تبدل يذكر بعنق الرحم و استمر الألم وأصبح أكثر شدة مع تسرع بالنبض 120/ د/ م وحدث هبوط مفاجئ بالتوتر الشرياني، مع اضطراب بدقات قلب الجنين. أجرى للمريضة قيصرية إسعافية جسمية و استخرج جنين حي بحالة سيئة بوزن 1800 غرام توفي بعد ساعتين. و وجد انفكاك مشيمة باكر لأكثر من 90 % من سطح المشيمة.
- عقب العمل الجراحي بساعة تقريباً أصيبت المريضة بعدة نوبات اختلاجية مع عودة التوتر الشرياني لحدود 140/90 - 160/95 دخلت المريضة في سبات متوسط و أعطيت سلفات المغنيزيوم بالوريد حسب الأصول ، ووضع للمريضة قثطرة بولية. لوحظ أن هنالك شحاً للبول خلال 24 ساعة الأولى عقب الولادة 40 سم 3 /ساعة ولون داكن مع بيلة آحينية .
أجري للمريضة عيار كرياتين الدم 2.1 ملغ/dI وظائف الكبد طبيعية، حمض البول 8 ملغ/ dI تعداد الصفيحات 120 صفيحة/ملم 3، البيليروبين الإجمالي 4 ملغ/ dI.
- توقفت الاختالجات والنوبات الإرجاجية بعد المعالجة السابقة و خرجت المريضة من حالة الخبل بعد 24 ساعة من الولادة، استمر ارتفاع التوتر الشرياني لمدة 4 أيام و يتراوح ما بين 160 /10 - 140/9 وضعت المريضة على معالجة ب Prednison و تحسنت حالة المريضة بسرعة و تخرجت في اليوم الثامن من العمل الجراحي بتوتر شرياني 120/80 كمية البول المطروحة جيدة - الكرياتين 1.2 ملغ/dI - تعداد الصفيحات 160/ص ملم 3- بيلروبين 1ملغ/ dI.
الخلاصة
داء الذأب الحمامي من الأمراض المناعية النادرة تصيب النساء أكثر من الرجال و بأعمار صغيرة متوافقة مع سنوات الإنجاب ؛ و لذلك لابد من الاهتمام والدراية بالأخطار والاختلاطات على الأم الحامل و الجنين و الوليد.
لم يثبت أن الحمل يزيد من وخامة الداء بشكل قاطع و إن كان ينصح بالإقلال من الحمل لأمثال هؤلاء المرضى .
من الآثار الجانبية لهذا الداء أنه يزيد من نسبة الإسقاطات العفوية المتكررة و الولادات الباكرة، و موت محصول الحمل و نقص النمو داخل الحياة الرحمية، و يعرض الأم الحامل إلى حالة ما قبل الإرجاج و الإرجاج و يزيد من نسبة انفكاك المشيمة الباكر.
يعالج هذا الداء أثناء الحمل كما هو خارج أوقات الحمل (الستيروئيدات) لأن الامتناع عن المعالجة أو إيقاف المعالجة يهدد حياة الأم يستطب إعطاء سلفات المغنيزيوم و-حافضات التوتر الشرياني (هيدرالازين )، ويعمد إلى إنهاء الولادة كما في حالة ما قبل الإرجاج و الإرجاج.
تراقب المريضة أثناء الحمل مراقبة لاصقة بالاشتراك مع طبيب داخلي له إلمام بمعالجة الأمراض المناعية، و يعتمد على مخبر موثوق في المراقبة الحيوية.
المانع للحمل المفضل هو العزل (Condom) - لا تستطب الحبوب المانعة للحمل و لا اللوالب- يفضل قطع و ربط الأسهر عند الزوج- أو ربط و قطع البوقين بالتنظير للمرأة.

منقوول للامانه